D-Dimer- Ausschluss von Thrombosen

Bestimmung des D-Dimer zur Diagnose bzw. zum Ausschluss der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie
Univ.Doz.Dr.med. Wolfgang Hübl

AUF EINEN BLICK:

Besteht nach der klinischen Untersuchung des Patienten der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie, wird meist eine Bestimmung des D-Dimer im Blut veranlasst.

Ein normales D-Dimer schließt eine tiefe Beinvenenthrombose bzw. eine Lungenembolie fast aus.
Nur wenn der klinische Verdacht deutlich ist, wird man dennoch mit weiteren Untersuchungen nach diesen Erkrankungen suchen müssen. In den anderen Fällen erspart ein normales D-Dimer weitere Untersuchungen.
Ein erhöhtes D-Dimer sagt wenig aus, es ist kein aussagekräftiger Hinweis auf das Vorliegen einer Thrombose. Sehr viele andere Erkrankungen können das D-Dimer im Blut erhöhen.

KURZINFO:

Wie entsteht das D-Dimer im Blut?

Wann immer Blut im Körper gerinnt (z.B. bei einer Beinvenenthrombose oder anderen Gefäßverstopfungen) versucht der Organismus, die Verstopfung wieder aufzulösen. Dabei wird das Blutgerinnsel in sehr kleine Teile gespalten. Diese Spaltprodukte kann man im Blut nachweisen. Man bestimmt sie im Blut eines Patienten um zu überprüfen, ob eine Gefäßverstopfung vorliegt. Eines dieser Spaltprodukte des Fibrins ist das D-Dimer.

Schema der D-Dimer Bildung

Was sagt ein normaler D-Dimer-Spiegel?

Ein normaler D-Dimer Spiegel sagt, dass mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit, keine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie vorliegt.

Genügt ein normaler D-Dimer-Spiegel, um eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie sicher auszuschließen?

Nein. Es kann vorkommen, dass das D-Dimer trotz tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie normal ist. Dies kommt zwar sehr selten vor, aber dennoch sollte man ein normales D-Dimer nicht als alleiniges Ausschlusskriterium verwenden.
Dies ist nicht ganz unumstritten, manche meinen, ein normales D-Dimer alleine reicht zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie aus. Die Mehrzahl der Experten vertritt aber eine andere Meinung.

Wie hilft dann der D-Dimer-Spiegel?

Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

Klinische Untersuchung zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie
Bestimmung des D-Dimer

Ist nach der klinischen Beurteilung die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose bzw. Lungenembolie niedrig und gleichzeitig das D-Dimer normal, dann sind diese Erkrankungen praktisch ausgeschlossen. Man kann auf weitere Untersuchungen verzichten.

Ist die klinische Wahrscheinlichkeit mittelgradig oder hoch müssen weitere Untersuchungen angeschlossen werden, egal wie das D-Dimer-Ergebnis war. Daher könnte man sich die D-Dimer-Bestimmung in diesem Fall eigentlich sparen.

Ermittlung der Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose durch klinische Untersuchung

Dazu sind Punkteschemata vorgeschlagen worden.

P.A. Kyrle P.A. und S. Eichinger (Lancet 2005):

Aktive Krebserkrankung (unter Behandlung oder Behandlung in den letzten 6 Monaten oder unter Palliativstrategie)	+1
Lähmung, Schwäche oder Immobilisierung (z.B. Gipsverband) einer unteren Gliedmaße	+1
Rezente, mehr als 3-tägige Bettlägrigkeit oder größerer chirurgischer Eingriff innerhalb der letzten 4 Wochen	+1
Lokaler Schmerz entlang des Verlaufs der tiefen Venen	+1
Schwellung des gesamten Beins	+1
Wadenschwellung (3 cm größer als unauffälliges Bein gemessen 10 cm unter der Tuberositas tibiae)	+1
Dellen-bildendes Ödem	+1
Erweiterung paralleler, oberflächlicher Venen (ohne Varikose)	+1
Andere Diagnose ebenso wahrscheinlich wie oder wahrscheinlicher als tiefe Venenthrombose	-2

Man addiert die Punkte. Als niedriges Risiko werden Punktewerte unter 2 angesehen.

Andere Autoren führen zusätzliche Punkte an:

C. Gardiner et al. (British Journal of Haematology, 2005):

Vorgeschichte einer tiefen Venenthrombose oder Pulmonalembolie	+1
Familiäre Häufung dieser Erkrankungen	+1
Intravenöser Drogenmissbrauch	+1

Was sagt ein erhöhter D-Dimer-Spiegel?

Außer der Thrombose können sehr viele andere Erkrankungen aber auch physiologische Zustände (z.B. Schwangerschaft) den D-Dimer-Spiegel erhöhen (siehe weiter unten). Besonders beim Patientengut eines Spitals ist daher ein erhöhter D-Dimer-Spiegel kein aussagekräftiger Hinweis auf das Vorliegen einer Thrombose.

REFERENZ-
BEREICH:

Bereich	Einheit	Bereich	Einheit
bis 0.3	µg/ml	bis 300	µg/l
Anmerkung: Referenzbereiche testabhängig

ERHÖHUNG
DES D-DIMER
IM BLUT:

Venöse Verstopfungen (Thrombosen), Lungenembolie
In diesen Fällen ist das D-Dimer meist erhöht.
Auch wenn man eine Gefäßverstopfung durch eine Therapie aufzulösen versucht (Lysetherapie) steigt das D-Dimer an. Besonders wenn die Therapie erfolgreich ist. Manche bestimmen daher das D-Dimer zum Nachweis des Erfolges einer Lysetherapie.

Disseminierte Intravasale Gerinnung (=DIC, Disseminated Intravascular Coagulation, =Verbrauchskoagulopathie)
Beim DIC entsteht kein großer Gerinnungspfropf, aber es kommt zu einer Vielzahl kleinster Gerinnsel in den kleinen Blutgefäßen (Ursachen z.B. Blutvergiftung, Blutungsschock, Schwangerschaftskomplikationen u.a.). Auch dabei versucht der Körper die Gerinnsel wieder aufzulösen und die D-Dimer Konzentration steigt an.

Tumore
Im Tumorgewebe können sich Gerinnsel bilden, die wieder aufgelöst werden - das D-Dimer im Blut steigt.

(Arterielle Verstopfungen)
Bei Verschlüssen der Arterien (z.B. Herzinfarkt, Verschlusskrankheit der Beine) sind Erhöhungen möglich, meist ist die Erhöhung des D-Dimers aber unmessbar gering. D-Dimer eignet sich daher nicht zur Diagnose von Arterienverschlüssen.
Auch der Erfolg einer Lysetherapie kann bei arteriellen Verschlüssen nicht mit dem D-Dimer zu überprüft werden.

Schwangerschaft
Auch in der normalen Schwangerschaft sind die Werte leicht erhöht (bis ca. 0.8 µg/ml). Bei Schwangerschaftskomplikationen (Eklampsie, HELLP-Syndrom, Mutterkuchenlösung) wurden noch höhere Werte beobachtet.

Andere Ursachen eines erhöhten D-Dimer
Nach Operationen, im Rahmen der Wundheilung, bei schwerer Leberzirrhose, bei manchen Leukämien, bei ausgebreiteten Karzinomen, bei manchen Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern).

BEDEUTUNG NORMALER WERTE:

Ausschluss von Thrombosen
Normale D-Dimer Konzentrationen schließen eine Venenthrombose, eine Lungenembolie und eine Disseminierte Intravasale Gerinnung mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

Diagnose der Primären Hyperfibrinolyse
Die Mechanismen zum Auflösen von Blutgerinnseln werden manchmal auch ohne das Vorhandensein eines Blutgerinnsels aktiviert. Das kann z.B bei Erkrankungen oder nach Operationen der Gebärmutter, der Bauchspeicheldrüse, der Prostata oder der Lunge passieren. Da es in diesen Fällen kein Gerinnsel aufzulösen gibt, wird dabei das D-Dimer (zumindest anfangs) normal sein.
Daher kann das D-Dimer hilfreich sein, um diese Fälle (normales D-Dimer) von den Disseminierten Intravasalen Gerinnungen (hohes D-Dimer) zu unterscheiden.